Allegato A – Domanda di partecipazione

Al Direttore del Dipartimento di Statistica, Informatica, Applicazioni “G. Parenti” – DiSIA

Il/La sottoscritto/a 	, nato/a il
 	a 			(prov. 	), residente a 		(prov. 	),
via/piazza 	n. 	, cap. 	tel.
 	C.F.  	

CHIEDE

di	essere	ammesso	a	partecipare	alla	procedura	di	selezione	indetta	dal	bando	n.
 	  per l’affidamento del seguente incarico:

Settore scientifico disciplinare:  	 CFU 	; Corso di Laurea in:  	 

A tal fine il/la sottoscritto/a
•	consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti con false dichiarazioni;
•	ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 del citato D.P.R. 445/2000;
•	sotto la propria responsabilità;
DICHIARA
□	di essere in possesso della cittadinanza [indicare la cittadinanza italiana o di altro Paese]
 	;
□	[per i cittadini stranieri] di essere titolare del permesso di soggiorno ai sensi del D.Lgs. 286/1998, ss.mm.ii. ovvero di essere titolare dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria;
oppure
□	di non essere in possesso del permesso di soggiorno e di impegnarsi a richiederlo qualora risulti affidatario dell’insegnamento;

□	[per i cittadini stranieri] di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
□	[per i cittadini italiani] di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di 	(Prov. di
 	);
in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi
 	;
□	[per i cittadini stranieri] di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza
 	;
□	di non avere riportato condanne penali e di non avere in corso procedimenti penali ed amministrativi per l’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, né di avere a proprio carico precedenti penali iscrivibili nel casellario giudiziario ai sensi dell’art. 686 del c.p.p., né di aver riportato misure che escludano dalla nomina o siano causa di destituzione da impieghi presso Pubbliche Amministrazioni;
□	di essere in possesso del diploma di Laurea in .........................................., conseguito ai sensi del previgente ordinamento presso l’Università di ........................ rilasciato in data ........................ con la votazione di	;
oppure
□  Laurea  specialistica  in  ....................................  appartenente  alla  classe  n.  ........................
conseguita  ai  sensi  del  nuovo  ordinamento  presso  l’Università  degli  Studi  di  ........................
……..rilasciato in data ........................ con la votazione di ........................
oppure
□  Laurea  magistrale  in  ............................................  appartenente  alla  classe  n.  ........................
conseguita  ai  sensi  del  nuovo  ordinamento  presso  l’Università  degli  Studi  di  ........................
rilasciato in data ........................ con la votazione di ........................
oppure
□	titolo di studio, conseguito all’estero, rilasciato da ............................................. in data	,
dichiarato equivalente dalla competente autorità ai sensi dell’art. 38, co. 3, del D.L. 165/2001, con decreto n. .............
oppure
□	per il quale ha richiesto equivalenza alla competente autorità ai sensi dell’art. 38, co. 3, del D.L. 165/2001, in data 	;
□	di essere in possesso dell’esperienza richiesta per l’accesso alla procedura come di seguito specificato:

□	di non essere legato da un rapporto di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso con un professore appartenente al Dipartimento ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo ai sensi dell’art.18 co. 1 lett. c) della L. 240/2010;

□	di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili [qualora lo spazio non risultasse sufficiente, può essere presentata dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da allegare alla presente domanda]:

Il/La sottoscritto/a elegge, ai fini della presente procedura, il proprio recapito al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni e riconoscendo che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.

Nome ……………………….......................... Cognome ........................................................
Via/Piazza	..............................................................................................	n.	Comune
...................................................................  Provincia ........................ cap	telefono
........................ cellulare .............................................. e-mail .......................................................

Il/La sottoscritto/a allega alla presente:
-	un curriculum vitae et studiorum in formato europeo (il file, in formato PDF/A, dovrà avere una dimensione massima non superiore a 1 MB);
-	elenco e copia delle pubblicazioni;
-	copia del codice fiscale unitamente a copia, in formato PDF/A, di un valido documento di riconoscimento.

[eventuale]:
nonché copia autentica della traduzione ufficiale del titolo di studio conseguito all’estero
nonché la dichiarazione sostituiva di atto di notorietà dei titoli valutabili [se non dichiarati nella domanda di partecipazione]

Il/La sottoscritto/a allega altresì:
-	Nulla osta rilasciato dall’ente di appartenenza, qualora previsto dall’art. 53 del D.Lgs. 165/2001; oppure
-	copia semplice dell’istanza (protocollata) per il rilascio dell’autorizzazione allo svolgimento di affidamento se in attesa di nulla osta.

Il/La sottoscritto/a dichiara, ai sensi degli artt. 47, 38 e 19 del DPR 445/2000, che i documenti inviati unitamente alla presente domanda di partecipazione, sono conformi agli originali.

Il/La sottoscritto/a:

•	accetta le disposizioni previste nell’art. 65 del D.Lgs. 30/2005 (Codice della Proprietà Industriale, come da successive modifiche e integrazioni) e nell’art. 2 co.1 del “Regolamento per la gestione dei diritti di proprietà industriale e intellettuale con riferimento alle attività di ricerca svolte da personale universitario”.

•	si impegna, ai sensi del D.Lgs. 81/2008 e del “Regolamento di Ateneo per la sicurezza e la salute nei luoghi di lavoro” dell’Università degli studi di Firenze (Decreto prot. n.79162 del 26/05/2017), nei casi in cui ne ricorrano le condizioni e si configuri la relativa fattispecie, a collaborare alla corretta attuazione delle misure poste in essere per la prevenzione dei rischi alla salute e per la sicurezza sui luoghi di lavoro, adempiendo agli obblighi previsti dalla normativa vigente e osservando le disposizioni impartite dai soggetti a ciò preposti.

•	si impegna, qualora in ragione dell’attività specificamente svolta sia esposto a rischi specifici e individuati, a sottoporsi ai controlli sanitari previsti dalle disposizioni legislative e regolamentari vigenti ovvero disposti dal medico competente nell’ambito dell’attività di sorveglianza sanitaria prevista dall’art. 41 dal D.Lgs citato.

•	prende atto che l’Università degli Studi di Firenze adotta le misure di prevenzione e protezione prima che le attività a rischio siano poste in essere informando i lavoratori circa i rischi per la salute e la sicurezza e le relative misure di prevenzione e protezione da adottare al riguardo. Il candidato si impegna a frequentare i corsi di formazione in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro con riferimento all’attività svolta ed in conformità con le previsioni di cui all’Accordo Stato Regioni del 21/12/2011.

•	prende atto che il trattamento dei propri dati personali e sensibili avverrà secondo le modalità stabilite dal Regolamento UE 2016/679 (GDPR) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Il sottoscritto prende altresì atto che il curriculum vitae et studiorum e le dichiarazioni rese per le quali, ai sensi della normativa vigente, è prevista l’ottemperanza ad obblighi di trasparenza, verranno pubblicati sul sito web dell’Amministrazione in apposita sezione di “Amministrazione Trasparente”.

•	si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni dei recapiti di sopra indicati che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda.

•	dichiara inoltre di aver preso visione del contenuto dell’avviso di procedura di valutazione comparativa.

Firenze, 	/	/		Firma