Allegato A – Domanda riservata ai Professori e Ricercatori di altro Ateneo

	Al Direttore del Dipartimento di 
Statistica, Informatica, Applicazioni “G. Parenti” - DiSIA

Il/la sottoscritto/a Cognome __________________________ Nome _____________________
in servizio presso l’Università di __________________________ in qualità di __________________________ per il settore scientifico disciplinare ____________,
CHIEDE
di partecipare alla selezione, per soli titoli, di cui al bando/decreto-protocollo _______________________   per l’affidamento del seguente incarico:
Insegnamento e Codice (indicare denominazione insegnamento e il codice insegnamento):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Settore scientifico disciplinare: __________________________________________________
CFU_________; Corso di Laurea in: _______________________________________________
Il/la sottoscritto/a, ai sensi dell’articolo 96 del DPR 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace (art. 76 DPR 445/00),
DICHIARA
ai sensi degli artt. 19, 19-bis, 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:
1) di essere nato/a il __________ a __________________________ (Prov. di   ___);
2) di essere in possesso del seguente codice fiscale ________________________________;
3) di risiedere in _____________________________ (Prov. di ___), via __________________________ n. ___  cap ______ telefono ______________  cell. ______________________ e-mail: ______________________________________;
4) di essere in possesso della cittadinanza (indicare la cittadinanza italiana o di altro Paese) __________________________________________________________;
5)  □ di essere titolare del permesso di soggiorno ai sensi del D.Lgs. 286/1998, ss.mm.ii. ovvero di essere titolare dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria;
(in alternativa)
□ di non essere in possesso del permesso di soggiorno e di impegnarsi a richiederlo qualora risulti affidatario dell’insegnamento;
6) [per i cittadini stranieri] di avere adeguata conoscenza della lingua italiana;
7) [per i cittadini italiani] di essere iscritto nelle liste elettorali del comune di _______________ (Prov. di _____);   
 in caso di mancata iscrizione o cancellazione dalle liste medesime, specificare i motivi ___________________________________________________________________; 
8) [per i cittadini stranieri] di godere dei diritti civili e politici nello Stato di appartenenza o di provenienza ________;
9)  di non avere riportato condanne penali e di non avere in corso procedimenti penali ed amministrativi per l’applicazione di misure di sicurezza o di prevenzione, né di avere a proprio carico precedenti penali iscrivibili nel casellario giudiziario ai sensi dell’art. 686 del c.p.p., né di aver riportato misure che escludano dalla nomina o siano causa di destituzione da impieghi presso Pubbliche Amministrazioni;
10) di essere in possesso:
- del diploma di Laurea in .........................................., conseguito ai sensi del previgente ordinamento presso l’Università di ........................ rilasciato in data ........................  con la votazione di ........................;
ovvero
- Laurea specialistica in .................................... appartenente alla classe n. ........................ conseguita ai sensi del nuovo ordinamento presso l’Università degli Studi di ........................ ……..rilasciato in data ........................ con la votazione di ........................
ovvero
- Laurea magistrale in ............................................ appartenente alla classe n. ........................ conseguita ai sensi del nuovo ordinamento presso l’Università degli Studi di ........................ rilasciato in data ........................ con la votazione di ........................ 
ovvero
titolo di studio, conseguito all’estero, rilasciato da ............................................. in data   ..............,
dichiarato equivalente dalla competente autorità ai sensi dell’art. 38, co. 3, del D.L. 165/2001, con decreto n. .............
ovvero
per il quale ha richiesto equivalenza alla competente autorità ai sensi dell’art. 38, co. 3, del D.L. 165/2001, in data _______;
11) di essere in possesso dell’esperienza richiesta per l’accesso alla procedura come di seguito specificato: 
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12) di non essere legato da un rapporto di parentela o di affinità fino al quarto grado compreso con un professore appartenente al Dipartimento ovvero con il Rettore, il Direttore Generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo ai sensi dell’art.18 co. 1 lett. c) della L. 240/2010;

13) di essere in possesso dei seguenti titoli valutabili [qualora lo spazio non risultasse sufficiente, può essere presentata dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà da allegare alla presente domanda]:

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Il/La sottoscritto/a elegge, ai fini della presente procedura, il proprio recapito al seguente indirizzo, impegnandosi a   comunicare tempestivamente le eventuali variazioni e riconoscendo che l’Amministrazione non assume nessuna responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario.

Cognome ........................................................Nome ……………………….......................... Cognome acquisito .................................... (qualora sia necessario ai fini del recapito postale) 
Via .............................................................................................. n. .......... Comune ................................................................... Provincia ........................ cap ........................ telefono ........................ cellulare ..............................................  e-mail .......................................................

Il/La sottoscritto/a accetta le disposizioni previste nell’art. 65 del D.Lgs. 30/2005 (Codice della Proprietà Industriale, come da successive modifiche e integrazioni) e nell’art. 2 co.1 del “Regolamento per la gestione dei diritti di proprietà industriale e intellettuale con riferimento alle attività di ricerca svolte da personale universitario”.

Il/La sottoscritto/a si impegna, ai sensi del D.Lgs. 81/2008 e del “Regolamento di Ateneo per la sicurezza e la salute nei luoghi di lavoro” dell’Università degli studi di Firenze (Decreto prot. n.79162 del 26/05/2017), nei casi in cui ne ricorrano le condizioni e si configuri la relativa fattispecie, a collaborare alla corretta attuazione delle misure poste in essere per la prevenzione dei rischi alla salute e per la sicurezza sui luoghi di lavoro, adempiendo agli obblighi previsti dalla normativa vigente e osservando le disposizioni impartite dai soggetti a ciò preposti. 
Il/La sottoscritto/a, qualora in ragione dell’attività specificamente svolta sia esposto a rischi specifici e individuati, si impegna a sottoporsi ai controlli sanitari previsti dalle disposizioni legislative e regolamentari vigenti ovvero disposti dal medico competente nell’ambito dell’attività di sorveglianza sanitaria prevista dall’art. 41 dal D.Lgs citato.

Il/La sottoscritto/a prende, altresì, atto che l’Università degli studi di Firenze adotta le misure di prevenzione e protezione prima che le attività a rischio siano poste in essere informando i lavoratori circa i rischi per la salute e la sicurezza e le relative misure di prevenzione e protezione da adottare al riguardo. Il candidato si impegna a frequentare i corsi di formazione in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro con riferimento all’attività svolta ed in conformità con le previsioni di cui all’Accordo Stato Regioni del 21/12/2011. 

Il/La sottoscritto/a allega alla presente: 
-	un curriculum vitae et studiorum in formato europeo (il file, in formato PDF/A, dovrà avere una dimensione massima non superiore a 1 MB);
-	elenco e copia delle pubblicazioni; 
-	copia del codice fiscale unitamente a copia, in formato PDF/A, di un valido documento di riconoscimento.
 
[eventuale]:
nonché copia autentica della traduzione ufficiale del titolo di studio conseguito all’estero
nonché la dichiarazione sostituiva di atto di notorietà dei titoli valutabili [se non dichiarati nella domanda di partecipazione]

nonché copia dei sopracitati titoli [facoltativo, in aggiunta a quanto dichiarato nella dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà di cui sopra].

Il/La sottoscritto/a allega altresì alla presente:
-	Nulla osta rilasciato dall’ente di appartenenza, qualora previsto dall’art. 53 del D.Lgs. 165/2001 (v. art. 5.3);
oppure
-	copia semplice dell’istanza (protocollata) per il rilascio dell’autorizzazione allo svolgimento di affidamento se in attesa di nulla osta.

Il/La sottoscritto/a dichiara, ai sensi degli artt. 47, 38 e 19 del DPR 445/2000, che i documenti inviati unitamente alla presente domanda di partecipazione, sono conformi agli originali.

Il/La sottoscritto/a prende atto che il trattamento dei propri dati personali e sensibili avverrà secondo le modalità stabilite dal Regolamento UE 2016/679 (GDPR) relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Il sottoscritto prende altresì atto che il curriculum vitae et studiorum e le dichiarazioni rese per le quali, ai sensi della normativa vigente, è prevista l’ottemperanza ad obblighi di trasparenza, verranno pubblicati sul sito web dell’Amministrazione in apposita sezione di “Amministrazione Trasparente”.

Il/La sottoscritto/a si impegna a notificare tempestivamente le eventuali variazioni dei recapiti di cui sopra che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda.

Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di aver preso visione del contenuto dell’avviso di procedura di valutazione comparativa. 

Firenze, ___/____/____             Firma    ________________________________________