__________________________________________
                     
RICHIESTA DI RIMBORSO SPESE PER SOGGETTI ESTERNI STRANIERI
Nome ________________________________________          Cognome  _______________________________________________
Name				       	                       Family Name
Data di nascita_____________________  Luogo di nascita______________________ Città di Residenza ______________________
Date of birth			     Place of birth		                              Permanent City
Via  _________________________________________________________________________n. _______cap _________________
Specify exactly the permanent address					            n.                Zip code
Paese_______________________	     		Documento di identità ________________________________________________    
Country						Passport/SSN	    	
Ente presso il quale opera  ____________________________________________________________________
Organisation’s name

Il sottoscritto _________________________________su richiesta del Dipartimento di  _______________________________________
The undersigned				         requests the Department of  

richiede il rimborso spese di viaggio/albergo/vitto,come da ricevute allegate.	                                                          euro_____________
to reimburse the expenses incurred for travel, board and lodging as per the attached receipts.

per  __________________________________________________________________________________________________________
on the occasion 

dal _________________________    al    ________________________
from                                                    to
	
Il sottoscritto _______________________________________________ dichiara inoltre che non ha percepito né percepirà per i titoli suddetti altro compenso, indennità o rimborso spese da altre Università ed Enti Pubblici Italiani.

	Therefore I declare that I have not received and will not receive payment or reimbursement from any other Italian University or Italian Institution for the above declared expenses.
				              
   Il richiedente          						    Il Responsabile del progetto
Applicant

___________________________________				         ____________________________________
                    (signature)	

Data   ______________________________				         Il Rettore/Dirigente/ Direttore del Dipartimento
date				 
							                      _______________________________________

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